ㆍ이 름 :
ㆍ검사자 : 고등학생 대학생성인
ㆍ성 별 :
ㆍ나 이 :
ㆍ작성일 : 2018년 09월 19일
이 질문지는 여러분이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다. 다음의 각 문항들을 자세히 읽어보시고, 당신이 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내 주는 번호에 표시해 주십시오.
1. 살고 싶은 소망은?
() 보통 혹은 많이 있다.
() 약간 있다.
() 전혀 없다.
2. 죽고 싶은 소망은?
( ) 전혀 없다.
( ) 약간 있다.
( ) 보통 혹은 많이 있다.
3. 살고 싶은 이유/죽고 싶은 이유는?
( ) 사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에.
( ) 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다.
( ) 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에.
4. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?
( ) 전혀 없다.
( ) 약간 있다.
( ) 보통 혹은 많이 있다.
5. 별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살욕구가 생길 때는?
( ) 생명을 건지기 위해 필요한 조치를 미리 할 것이다.
( ) 삶과 죽음을 운명에 맡기겠다.
( ) 살기 위한 노력을 하지 않겠다.
6. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 오랫동안 지속되었는가?
( ) 잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다.
( ) 한동안 그런 생각이 계속된다.
( ) 계속, 거의 항상 그런 생각이 지속된다.
7. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드나?
( ) 거의 그런 생각이 들지 않는다.
( ) 거의 그런 생각이 든다.
( ) 그런 생각이 계속 지속된다.
8. 자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는?
( ) 절대로 받아들이지 않는다.
( ) 양가적이나 크게 개의치 않는다.
( ) 그런 생각을 받아들인다.
9. 자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있는가?
( ) 충분히 통제할 수 있다.
( ) 통제할 수 있을지 확신 할 수 없다.
( ) 전혀 통제할 수 없을 것 같다.
10. 실제로 자살 시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면? (예: 학교, 종교, 다시 살수 없다는 생각 등)
( ) 방해물 때문에 자살 시도를 하지 않을 것이다.
( ) 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다.
( ) 방해물에 개의치 않는다.
11. 자살에 대해 깊이 생각해 본 이유는?
( ) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
( ) 주변사람들을 조종하기 위해서: 관심을 끌거나 보복하기 위해서
( ) 주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나, 현실 도피의 방법으로
( ) 현실 도피적인 문제 해결 방법으로
12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가?
( ) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
( ) 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.
( ) 구체적인 방법을 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다.
13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현 가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?
( ) 방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고 기회도 없을 것이다.
( ) 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다.
( ) 생각한 방법이 현실적으로 실현 가능하며, 기회도 있을 것이다.
( ) 앞으로 기회나 방법이 생길 것 같다.
14. 실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?
( ) 용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살을 할 수 없다.
( ) 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다.
( ) 자살할 용기와 자신이 있다.
15. 정말로 자살시도를 할 것이라고 확신하나?
( ) 전혀 그렇지 않다.
( ) 잘 모르겠다.
( ) 그렇다.
16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?
( ) 없다.
( ) 부분적으로 했다.(예: 약을 사 모으기 시작함)
( ) 완전하게 준비했다.(예: 약을 사 모았다)
17. 자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가?
( ) 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다.
( ) 단지 쓰려고 생각했다.
( ) 다 써 놓았다.
18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은? (예: 보험, 유언 등)
( ) 없다.
( ) 생각만 해 보았으나 약간의 정리를 했다.
( ) 확실한 계획을 세웠거나 다 정리를 해놓았다.
19. 자살에 대한 생각을 다른 사람들에게 이야기한 적은 있습니까? 혹은 속이거나 숨겼습니까?

( ) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
( ) 다른 사람에게 터놓고 이야기 하였다.
( ) 드러내는 것을 주저하다가 숨겼다.
( ) 그런 생각을 속이고 숨겼다.

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